Dall’America arriva una proposta di modifica alla piramide delle evidenze, il sistema grafico utilizzato per rappresentare un concetto fondamentale dell’evidence-based medicine (EBM): la gerarchia delle fonti di conoscenza in medicina.
Negli anni sono state proposte diverse versioni della piramide, tutte però con una struttura fondamentalmente simile: alla base troviamo case report e case series, seguono gli studi caso-controllo e di coorte, e per ultimi gli studi randomizzati controllati. All’apice della piramide delle evidenze si trovano metanalisi e revisioni sistematiche, considerate come gli studi più validi e affidabili.
Un gruppo di autori americani ha messo in dubbio sia la struttura interna della piramide d sia la posizione di primato di revisioni sistematiche e metanalisi. Anche le revisioni sistematiche e le metanalisi hanno infatti un carattere eterogeneo intrinseco e un livello di affidabilità variabile, un concetto che non si riflette correttamente nella rappresentazione grafica.
Primo cambiamento: gradini mobili
All’inizio del 2000 il gruppo di lavoro GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) ha proposto di valutare l’affidabilità di un dato scientifico non solo in base al disegno dello studio in cui è inserito, ma considerando un numero di fattori molteplici.
Questo nuovo concetto mina di fatto la struttura della piramide delle evidenze. Per riflettere questo approccio variabile nella valutazione della qualità delle evidenze, i gradini della piramide non dovrebbero essere separati da linee dritte orizzontali ma da linee curve; le linee salgono e scendono per riflettere le variazioni nell’affidabilità dei dati in ogni classe di studio.
Una lente di ingrandimento per osservare la piramide delle evidenze
Un articolo pubblicato su The Journal of The American Medical Association ha proposto di valutare validità e affidabilità delle revisioni sistematiche e delle metanalisi con un approccio a due stadi. Il primo step consiste nella valutazione della validità dello studio (che si basa su fattori quali ricerca di letteratura completa, processo di selezione rigoroso, etc…); a seguire viene utilizzato l’approccio GRADE per valutare la qualità dei dati raccolti.
Basandosi su questo concetto le revisioni sistematiche e le metanalisi dovrebbero essere tolte dall’apice della piramide e trasformarsi in una lente di ingrandimento attraverso la quale viene osservata e analizzata la piramide stessa. Questa rappresentazione riflette il ruolo di revisioni sistematiche e metanalisi come strumenti per valutare, sintetizzare e rendere applicabili il resto delle evidenze raccolte.
Implicazioni e limitazioni per l’EBM
Cambiare il modo in cui vengono rappresentate e intese revisioni sistematiche e metanalisi ha implicazioni fondamentali per l’Evidence-Based Medicine.
Innanzitutto viene meno l’associazione tra metanalisi e revisioni sistematiche e livello ‘A’ di evidenza, il massimo livello di rating utilizzato nelle linee guida per definire le raccomandazioni cliniche più forti. Secondo l’approccio GRADE infatti, anche un’evidenza classificata come ‘A’ può essere di qualità media, alta o bassa, in funzione di molteplici variabili.
In secondo luogo la nuova piramide può essere usata come strumento di insegnamento. Confrontandola con il modello vecchio può servire a spiegare come funziona la valutazione di qualità e affidabilità dei dati scientifici. Inoltre, può aiutare a chiarire come possono essere usate revisioni sistematiche e metanalisi nella pratica, e descrivere l’evoluzione del pensiero dell’EBM nel tempo.
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